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DOC. 01
Dr. Alina Monte Alegre de Paiva Nogueira da Silva
CRM: 53921SP - Psiquiatria
Nome: Daniel Lopes Monteiro CPF: 153.020.358-98 Relatório
Paciente: Daniel Lopes Monteiro Data de nascimento: 15/01/1974 Idade: 52 anos Sexo: Masculino Data:16/04/2026
Histórico clínico
Paciente em acompanhamento médico regular desde o ano de 2006, apresentando quadro psiquiátrico crônico, caracterizado por sintomas ansiosos e depressivos, com evolução ao longo dos últimos anos.
Durante esse período, observou-se quadro compatível com: • Transtorno de ansiedade generalizada CID F41.1 • Transtorno do pânico CID F41.0
- Episódio depressivo moderado CID F 32.1
O paciente apresenta sintomas como ansiedade persistente, crises de pânico episódicas, insônia, inquietação psicomotora, humor deprimido, anedonia e prejuízo funcional variável ao longo do tempo.
Tratamento realizado
Ao longo dos últimos anos, especialmente nos últimos cinco anos, foram instituídas diversas estratégias terapêuticas farmacológicas, incluindo:
• Vortioxetina • Trazodona
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Endereço: Rua: Alvorada 1289 Assinado digitalmente por Alina Monte Alegre de Paiva Nogueira da Silva - CRM 53921 SP Token (Farmácia): NXtA0k - Código de desbloqueio (Paciente): 8704
Rua: Alvorada,1289 conj. 1805 - Vila Olímpia - CEP. 04550-004 - São Paulo / SP - Tel: 3812-4971
Dr. Alina Monte Alegre de Paiva Nogueira da Silva
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Nome: Daniel Lopes Monteiro CPF: 153.020.358-98
• Alprazolam • Lorazepam • Pregabalina • Bupropiona • Duloxetina • Desvenlafaxina Além de outras medicações ajustadas conforme resposta clínica e tolerabilidade.
O tratamento inclui acompanhamento médico contínuo, com revisões periódicas e ajustes terapêuticos conforme evolução do quadro. Atualmente está em uso terapêutico de vortioxetina 10mg, Trazodona 50mg, Pregabalina
75mg, Alprazolam 0,5mg e Lorazepam 1mg.
Evolução
O paciente apresenta evolução caracterizada por curso crônico e flutuante, com períodos de melhora parcial intercalados por exacerbações dos sintomas ansiosos e depressivos.
Apesar das intervenções terapêuticas instituídas, observa-se resposta parcial ao tratamento, com persistência de sintomas residuais. Episódios de intensificação dos sintomas, incluindo crises de pânico, ansiedade elevada e piora do humor, ocorrem especialmente em situações de estresse.
Há impacto funcional variável ao longo do tempo, com períodos de maior estabilidade e outros de maior limitação nas atividades habituais.
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Nos últimos seis meses, houve agravamento significativo do quadro psiquiátrico, associado a fatores estressores relevantes no âmbito familiar e profissional. Destacam-se a separação conjugal, as demandas relacionadas à manutenção do equilíbrio parental e mudanças importantes no contexto laboral, especialmente sua saída do escritório de advocacia do qual era fundador.
Nas últimas semanas, o paciente apresentou exacerbação importante dos sintomas ansiosos, com crises intensas compatíveis com transtorno de pânico, motivando atendimentos em prontosocorro. Nessas ocasiões, houve necessidade de intervenção medicamentosa com ansiolíticos para controle agudo dos sintomas.
Prognóstico
O prognóstico é reservado de moderado a grave, considerando a cronicidade do quadro e a necessidade de múltiplas abordagens terapêuticas. Há possibilidade de controle parcial dos sintomas com manutenção do tratamento adequado e acompanhamento regular. No entanto, permanece risco de recaídas e necessidade de seguimento contínuo a longo prazo.
Conclusão
Trata-se de paciente com transtornos ansiosos e depressivos de evolução prolongada, em tratamento contínuo, necessitando acompanhamento psiquiátrico regular, ajustes terapêuticos e possível suporte multidisciplinar.
Alina M. A. de Paiva CRM:53921
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Clinica
MILLER DE PAIVA
Dr. Alina Monte Alegre de Paiva Nogueira da Silva
CRM: 53921SP - Psiquiatria
Nome: Daniel Lopes Monteiro CPF: 153.020.358-98 CID
F411 - Ansiedade generalizada
CID
F410 - Transtorno de pânico [ansiedade paroxística episódica]
CID
F321 - Episódio depressivo moderado
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