E]

LEONARDO BANDEIRA

# Doc. 04 Comprovante de instalação do

# dispositivo de monitoração eletrônica

Rua Rio de Janeiro, 2735

CEP.: 30.160-042

Fone: 31 3335.8080

6° andar, Lourdes

| Belo Horizonte / MG

-----

@

A SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIGA E SEGURANGA PUBLICA

/

DIRETORIA DE GESTAO E MONITORAMENTO ELETRONICO

###### DECLARACAO DE ENDEREGO

### (MONITORADO)

RESOLUGAO CONJUNTA SEDS/TIMG/MRMG/DPMG/. PMMG/PCMG/OAB-MG N°205/2016 a 105t H

oly

numero do RG\_\_ 090496 declaro para os devidos fins

,

de comprovagéo de residéncia, sob da LEI (LEI 7.115/83, ART. 22), que sou

as penas

residente domiciliado(a) (RUA/AVENIDA/BECO):

e na

)

| Kun | 131, | (pia N° | 09, complemento: |
|---|---|---|---|

Bairro: A tin cidade

A na

de:

declaro ainda, estar ciente de que declaragéo falsa pode implicar na sangao penal prevista no

art. 229 do Cédigo Penal.

Artigo:

### Escolaridade: sn

Estado

98328. 8156 1

Tel:

DECLARAGAO DIVERSIDADE

Género: ( )Homem

Sexual: 1

Mulher ( ) Outros

Homossexual ( ) Bissexual

-----

SEGURANCA PUBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIGA E

GESTAO MONITORAMENTO ELETRONICO

DIRETORIA DE E

Deficiéncia: ( ) SIM NAO

Tipo de deficiéncia:

Etnia: ()) Branca ( ) Parda ( )Indigena ( ) Negra ( ) Outra

Em caso de outra, qual?

ines

Nacionalidade:

Q Jos de\_\_\_ de 2025.

Belo Horizonte,

7

Assinatura do(a) monitorado(a)

-----

Secretaria de Estado de Justica e Seguranga Publica MWS Diretoria de Gestéo Monitoramento Eletrénico DME

| e -

|

DECLARAGAO DE ACOLHIDA

###### RESPONSABILIDADE E DECLARAGAO DE ENDEREGO

TERMO DE CLAUDIA PAIVA, INFOPEN: 1190571, declaro ser residente e Eu, ANA QUEIROZ DE

BURITIS Belo Horizonte Minas Gerais. © domiciliado na Rua: RUA ITACAIUNAS, 131, \_,

,

Monitoramento Eletronico

que ainda, nesta data, fui acolhido(a) pela Diretoria de Gestéo e —

da Cartilha de Eletronica

DME, onde foram expostas todas as informagées

forma utilizar carregador, horario que deverei permanecer

Prisional, bem como: de o

central de monitoragéo para contato

recolhido minha residéncia, de telefone da

em

quando necessitar de

sempre que tornozeleira apresentar sinalizagao de cor roxa ou

a

informado(a) sobre direitos deveres neste tipo de

contato DME. Sendo meus e

com a

medida.

Declaro ainda, foi instalada mim tornozeleira eletronica de numero:

que em a

4203112286\_, Carregador Portatil: um carregador convencional de

um

### deverao impreterivelmente,

baterias, ambos perfeito estado de funcionamento, que ser,

em

devolvidos 2 DME ato de desligamento ordem judicial, e que qualquer dano aos

no por equipamentos tenho ciéncia de que DME comunicara ao Juiz de Direito para providéncias

a

cabiveis.

Por da verdade, sob penas da Lei 7.115/83 art. 2° e

ser a as

RESOLUGAO CONJUNTA SEDS/TJMG/MPMG/PMMG/PCMG/OAB MG N° 205/2016

| firmo enderego mim declarado e presente termo de Art. 18 §1° e, o por o

responsabilidade em cumprir minhas obrigagoes.

BELO HORIZONTE, 4 de Marco de 2026.

, ak

###### X

## Assinatura monitorado(a)

do(a)

#### ADMISSAO

TROCA DE EQUIPAMENTO |

(X)NAO

PSICOSSOCIAL

)NAO

#### Assinatura/MASP Assinatura/MASP

LEONARDO Assinado de forma

digital por LEONARDO

| COSTA | COSTA BANDEIRA |
|---|---|
| BANDEIRA | Dados: 2026.03.04 19:25:32 -03'00' |